| 山行目的 | 荒船山登山 | | 集合場所・時間 | 09:00 荒船山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 荒船山登山口 - 10:00 鋏岩修験道場跡 10:10 - 11:00 相沢分岐 - 11:03 艫岩 11:13 - 11:17 相沢分岐 - 11:42 経塚入口 11:52 - 12:02 経塚山（行塚山） 13:02 - 13:12 経塚入口 - 13:37 相沢分岐 - 13:40 艫岩 13:50 - 14:32 鋏岩修験道場跡 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | プリムス, コッフェル |
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