| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 7:30 ベル家 | 行動予定
（自由記述） | 守屋登山口（10:00）・・・分杭平（11:00）・・・東峰（11:30）・・・守屋山・・・東峰（12:30）・・・分杭平・・・守屋登山口（14:00） | | 食事 | 昼食持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 雨具・レインウェア, 防寒着, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 手袋, スパッツ・ゲイター, 帽子, 靴・トレッキングシューズ, ザック, トレッキングポール, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ（+予備電池）, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 健康保険証, 携帯, 時計, タオル | | 共同装備品 | ファーストエイド, コンパス, 地図（地形図・ルート図）, 計画書, GPS, ホイッスル | | 装備備考 | 防寒着・手袋をお忘れなく。 |
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