| 山行目的 | 紅葉登山 | | 集合場所・時間 | 道の駅 那須高原友愛の森 5：00集合 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 峰の茶屋 - 07:29 峰の茶屋跡避難小屋 07:39 - 08:25 茶臼岳 08:55 - 09:44 牛ケ首 09:54 - 10:16 峰の茶屋跡避難小屋 10:26 - 11:02 峰の茶屋 | | 食事 | 非常食のみ | | 計画書の提出先・場所 | 峰の茶屋登山口に提出 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ |
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