| 山行目的 | 散歩歩き | | 集合場所・時間 | 自宅を８時３０分ほど出発 | 行動予定
（自由記述） | 09:15 行者口 - 10:05 行者山 - 11:25 剣尾山 11:35 - 12:25 横尾山 - 13:10 トンビカラ - 13:40 能勢の郷口 | | 食事 | 餡子マーガリンパン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, ガイド地図（ブック）, 保険証, 携帯, 時計 |
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