| 山行目的 | 健康増進 | | 集合場所・時間 | 7:50 番場島箸 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 馬場島橋 - 10:02 中山 10:32 - 10:50 クズバ山分岐 - 11:31 東小糸谷出合 - 11:49 馬場島 - 11:58 馬場島橋 |
氏名 /
役割
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 雨具, ザック, 昼ご飯, 行動食, タオル, 地図（地形図） |
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