| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 林道終点 | 行動予定
（自由記述） | 03:00 林道終点 - 03:30 篭ヶ沢の岩窟 - 03:54 タカウチ場 - 04:48 池山 - 05:10 水場 - 06:10 マセナギ - 07:40 ヨナ沢の頭 - 09:10 分岐 - 09:40 駒石 - 10:15 空木岳 - 10:35 駒石 - 10:55 分岐 - 11:55 ヨナ沢の頭 - 13:05 マセナギ - 13:35 水場 - 13:58 池山 - 14:32 タカウチ場 - 14:50 篭ヶ沢の岩窟 - 15:10 林道終点 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候引き返し | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, ストック, カメラ |
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