| 山行目的 | 山頂で○○○、下山して○○○ | | 集合場所・時間 | 飯能駅 | 行動予定
（自由記述） | さわらびの湯9:20→白谷橋9:50→岩茸岩11:30→権次入峠11:50→12:15棒ノ折山山頂13:00→権次入峠13:10→岩茸岩13:25→15:10さわらびの湯 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時は山頂より東京側へ下山 | | 注意箇所・注意点 | 水は1リットル以上持参。 | | 食事 | 各自持参 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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