| 山行目的 | 登頂 | | 集合場所・時間 | 一の鳥居午前8時00分 | 行動予定
（自由記述） | 11月11日 08:00 一ノ鳥居 - 10:00 大杉 10:10 - 11:48 武甲山 12:48 - 13:23 シラジクボ 13:33 - 15:05 一ノ鳥居 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 昼食と非常食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス、家族 |
氏名 /
役割
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 計画書, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, 日焼け止め, 携帯, サングラス, ツェルト, ストック, カメラ |
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