| 集合場所・時間 | 小國神社駐車場を利用。 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:30 - 09:28 本宮山(遠州) 10:10 - 12:36 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 途中に土砂崩れによって道が半分ふさがれている箇所有り。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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