| 集合場所・時間 | 田上公園駐車場（トイレ有り | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 10:33 - 10:40 帝産バスアルプス登山口 10:41 - 10:48 渡渉地点 - 11:58 笹間ヶ岳 12:12 - 13:17 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 御仏堰堤から枝道多い |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ガイド地図（ブック）, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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