| 山行目的 | 山と温泉 | | 集合場所・時間 | 広河原を７：００スタート予定。 | 行動予定
（自由記述） | 昼神温泉の奥・広河原から往復。下山後、昼神温泉の鶴巻荘に泊。 | | 緊急時の対応・ルート | 先日来の寒波で多積雪が見込まれ、午前１１時に登高中止とし、下山にかかるを原則とする（登頂に拘らず）。 | | 食事 | パン、カップスープなど行動食。 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口のポスト |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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