| 集合場所・時間 | 08:00 地蔵峠 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 地蔵峠 - 08:30 牧柵ゲート - 08:40 鐘分岐 - 09:30 湯ノ丸山 09:40 - 09:50 2088m地点 - 10:00 湯ノ丸山 - 10:30 鞍部 - 11:05 1993m地点 - 11:30 烏帽子岳 12:00 - 12:20 1993m地点 - 12:45 鞍部 - 13:25 中分岐 - 13:35 湯の丸キャンプ場 - 13:45 地蔵峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コッヘル, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ナイフ |
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