| 集合場所・時間 | 08:30 軍畑駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 軍畑駅 - 09:00 高源寺 09:10 - 10:10 高水山 - 10:45 岩茸石山 10:55 - 11:35 惣岳山 12:35 - 13:20 383m地点 13:30 - 14:00 御嶽駅 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, 地図（地形図）, コンパス, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 時計 |
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