| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 東京 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 ピラタスロープウェイ - 10:00 山頂駅 - 11:00 北横岳ヒュッテ - 11:10 北横岳 - 12:10 亀甲池 - 12:50 双子池（1泊）
06:00 双子池 - 06:10 2058m地点 - 07:26 2070m地点 - 07:41 雨池 - 07:51 2102m地点 - 08:11 2133m地点 - 08:51 雨池峠 - 09:11 山頂駅 - 10:41 ピラタスロープウェイ | | 緊急時の対応・ルート | 北横岳ヒュッテに向かう、引き返す | | 食事 | 夕食メニュー：鍋 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計 |
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