| 山行目的 | 降雪の登山 | | 集合場所・時間 | つきのわ05:55発ー御花畑07:25着 8:25西武秩父駅発中津川行き
06:18発ー07:51着 川又バス停09：25着
（帰路）
川又発 7：33 8:56 9：30 10:46 14：23
秩父湖発 6：51 7：53 9：50 10：50
武甲温泉 0494-25-5151 | 行動予定
（自由記述） | 3月12日
10:00川又バス停ー10:30雁坂登山口ー13:30雁道場ー15:00突出峠ー16:30樺避難小屋泊
13日
7:00出発ー12:00雁坂小屋13:00ー雁坂嶺ー16:00雁坂小屋泊
14日
7:00出発ー11:00樺避難小屋（天候次第で泊り）12:00−14:00岩道場泊
15日
6:00出発ー8:30川又バス停
（樺発・７:00−９:00岩道場9：30ー10:30川又） | | 緊急時の対応・ルート | 予定に遅れが出た時点で、安全を確保し停滞・川又へ下山 | | 食事 | 6食分＋昼食は行動食とし5回分＋非常食2食分 | | 計画書の提出先・場所 | 埼玉県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池, ガイド地図(1), コンパス(1), 笛(1), 筆記具(1), ライター(3), 保険証(1), 飲料, ティッシュ(2), バンドエイド(1), タオル(2), 携帯電話(1), 計画書(1), 雨具(1), 防寒着(1), スパッツ(1), 手袋(2), ストック, ビニール袋(3), 替え衣類, シュラフ(1), シュラフカバー(1), ザックカバー(1), 食器(1), 水筒(2), 非常食(2), アイゼン(1), ピッケル(1), 冬季手袋(1), オーバー手袋(1), インナー手袋(1), 防寒用帽子(1), 目出し帽(1), テントシューズ(1), ゴーグル(1), 環付きカラビナ(2), カラビナ(4), テープスリング(2), ハンマー(1), テント(1), テントマット(1), ツェルト(1), ランタン・マントル(1), コンロ(2), ガスカートリッジ(2), コンロ台(1), コッヘル（鍋）(1), ファーストエイドキット(1), 医薬品(1) |
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