| 山行目的 | 雪山練習 | | 集合場所・時間 | さきたま古墳公園 4時00分集合 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 大丸温泉 - 08:29 山麓駅 - 08:53 峠の茶屋 09:03 - 10:02 峰の茶屋跡避難小屋 10:12 - 10:58 茶臼岳 11:08 - 11:37 峰の茶屋跡避難小屋 11:47 - 12:23 峠の茶屋 - 12:39 山麓駅 - 12:57 大丸温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 天候不順時は中止 | | 食事 | 行動食のみ | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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