| 山行目的 | 里山をミニ縦走する | 行動予定
（自由記述） | 11:00 大梅寺登山口 - 12:06 蕃山 - 12:34 西風蕃山 - 12:45 蛇台蕃山 - 12:56 西風蕃山 - 13:17 萱ヶ崎山 - 14:04 馬越石トンネル - 15:04 大梅寺前バス停 - 15:13 大梅寺登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 途中に多数登山道あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ガイド地図（ブック）, 携帯, カメラ, 双眼鏡 |
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