| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 栃尾道の駅 | 行動予定
（自由記述） | 12月29日
08：00 浅草大橋先の破間川橋＞タモ沢右岸尾根＞P1099ｍ往復
駐車が困難な場合
08：00 山の神先の洞門 ＞神社＞ P1007m 往復 | | 食事 | 各自＋非常食各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ガムテープ, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール | | 共同装備品 | テントフライ6人用 |
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