| 山行目的 | 景色のいい山に登りたい | | 集合場所・時間 | 鹿島神社駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 鹿島神社大鳥居（バス停） - 08:04 鹿島神社参道入口 - 08:06 鹿島神社 - 08:50 日吉神社分岐 - 09:16 鷹ノ巣山 - 09:24 桶居山分岐 - 10:17 高御位山 - 11:04 桶居山分岐 - 12:08 別所溜池分岐 - 12:28 山神社分岐 - 12:44 桶居山 - 12:56 山神社分岐 - 13:17 別所溜池分岐 - 14:25 桶居山分岐 - 14:35 鷹ノ巣山 - 14:56 日吉神社分岐 - 15:21 鹿島神社 - 15:23 鹿島神社参道入口 - 15:27 鹿島神社大鳥居（バス停） | | 緊急時の対応・ルート | 下りやすいほうへ | | 食事 | パン類など | | 計画書の提出先・場所 | コンパス 登山ポスト |
氏名 /
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生年月日 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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