| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:00 車坂峠 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 車坂峠 - 09:20 草すべり分岐 - 09:40 黒斑山 - 10:10 2345m地点 10:30 - 11:00 黒斑山 - 11:15 草すべり分岐 - 12:15 車坂峠 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 水筒（保温性）, サングラス, ツェルト, ストック |
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