| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 蛍池駅前 | 行動予定
（自由記述） | 落合登山口 08:00 → 08:51 汗ふき峠 → 10:58 霊仙山避難小屋 → 11:06 経塚山 → 12:26 汗ふき峠 → 12:59 落合登山口 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 予定ルートが最短 | | 注意箇所・注意点 | 頂上付近東側は絶壁のため注意 |
氏名 /
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生年月日 /
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | スノーシュー、アイゼン、ストック | | 共同装備品 | なし | | 装備備考 | 防寒着、手袋、帽子 |
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