| 集合場所・時間 | 10:40 古里駅到着 | 行動予定
（自由記述） | 10:40 古里駅到着
13：00 大塚山 到着
13：30 大塚山 出発
15：10 古里駅到着
| | 注意箇所・注意点 | 古里駅： 登山ポスト、トイレ有り 駅前に7イレブン有り
トイレ：古里駅と登山口にあり。いずれも感動するほどキレイ。
登山口〜大塚山： 人少なく静かに歩けます。
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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