| 集合場所・時間 | 東武東上線若葉駅西口5：45 | 行動予定
（自由記述） | 09:15 山頂駅 - 10:18 北横岳ヒュッテ - 10:28 北横岳 - 10:58 北横岳ヒュッテ 11:08 - 12:01 山頂駅
※天候次第だが北峰経由を予定 | | 緊急時の対応・ルート | 天候状態をみてロープウェイ乗る前か山頂駅降りた時点で判断。 | | 食事 | 昼食 | | 計画書の提出先・場所 | 所定のポストに提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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