| 山行目的 | 山滑走 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 スタート地点 - 15:00 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | 雪崩 | | 食事 | 行動食（非常食１食） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, バラクラバ, 毛帽子, ゾンデ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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