| 山行目的 | バックカントリー | 行動予定
（自由記述） | 08:00 信越トレイル分岐 - 08:10 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 食事 | 各自行動食、非常食用意 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, ストック, ビンディング, スキー板, シール | | 共同装備品 | ツェルト | | 装備備考 | 車
エクストレイル、シルバー 京都
デリカ 白 岐阜 |
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