| 山行目的 | 雪山テント泊、残雪期3000m | | 集合場所・時間 | 関電トロリーバス扇沢駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 室堂 - 09:11 みくりが池温泉 - 09:27 らいちょう温泉雷鳥荘 - 10:00 雷鳥平（泊）
03:00 雷鳥平 - 04:39 一ノ越 04:49 - 05:55 雄山 06:05 - 06:27 大汝山 - 06:43 富士ノ折立 - 07:11 2860m地点 - 07:22 真砂岳 07:32 - 08:21 2785m地点 - 08:38 別山 08:48 - 08:59 北峰 - 09:10 別山 - 09:21 2819m地点 - 09:43 別山乗越 10:13 - 11:30 雷鳥平（泊）
05:00 雷鳥平 - 05:33 新室堂乗越 - 06:06 室堂乗越 - 07:45 奥大日岳 08:05 - 09:22 室堂乗越 - 09:55 新室堂乗越 - 10:17 雷鳥平（泊）
08:15 雷鳥平 - 08:59 らいちょう温泉雷鳥荘 09:09 - 09:31 みくりが池温泉 - 09:42 室堂 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時撤退 | | 食事 | 未定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, カメラ, シュラフ, シュラフカバー, ヘルメット, テントマット, ザックカバー | | 共同装備品 | 調理用食材, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, ロールペーパー, ポール, テント |
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