| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 12：30自宅出発 | 行動予定
（自由記述） | 13:00 スタート地点 - カナクズ山13：40 - 14:30 ゴールポイント | | 緊急時の対応・ルート | 無し、引き返す | | 注意箇所・注意点 | ルートをよく確認する | | 食事 | 行動食1食 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅 |
氏名 /
役割
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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