| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 立山駅 | 行動予定
（自由記述） | 立山駅6:20→7:30室堂8:30→10：00一の越10:10→12:00雄山12:20→13:30一の越13:40→15:00室堂（宿舎） | | 緊急時の対応・ルート | 当日の天候及び、体調により一の越から室堂に下山する。 | | 食事 | 昼食2食分。行動食1日分。 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口ポスト |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛帽子, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, 計画書, GPS, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | コッフェル, コンロ |
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