| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | ８：００栂池高原集合
| 行動予定
（自由記述） | 09:00 栂池高原駅 - 09:20 白樺中間駅 - 09:40 栂の森駅 - 09:44 栂大門駅 10:04 - 13:04 白馬乗鞍岳 13:34 - 14:14 栂大門駅 - 16:24 栂池高原駅 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時ゲレンデスキーに変更
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, ガムテープ, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, ツェルト, ストック, ビンディング, スキー板, シール |
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