| 山行目的 | 山スキー | 行動予定
（自由記述） | 06:00国道352葭ケ平付近 10:00大戸沢岳 11:00中ノ沢 11:30国道352葭ケ平付近 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時中止、引き返し 谷の状態が悪い場合は尾根より下山。 | | 食事 | 各自×1食 非常食×1 行動食×5 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 山スキー装備一式 GPS 緊急シート | | 共同装備品 | 30ｍロープ ツェルト デジタル無線機×2 | | 装備備考 | 国道352葭ケ平付近駐車 |
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