| 山行目的 | 山頂登頂 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 富良野ロープウェー 山頂駅 - 10:45 北の峰 - 12:05 富良野西岳 - 13:00 北の峰 | | 緊急時の対応・ルート | 富良野スキー場 | | 計画書の提出先・場所 | ロープウェイ山頂駅 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト, ストック, カメラ |
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