| 集合場所・時間 | 前橋4:00 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 湯元温泉 - 07:40 1673m地点 07:50 - 09:20 外山鞍部 09:30 - 10:20 前白根山 10:30 - 11:00 避難小屋 11:10 - 12:10 白根山 - 12:50 避難小屋 - 13:30 前白根山 - 14:10 外山鞍部 - 15:00 1673m地点 - 15:25 湯元温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 登山口へ戻る | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, アイゼン, ピッケル |
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