| 山行目的 | 訓練・試し歩き | | 集合場所・時間 | 08:00 芦ヶ久保駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 芦ヶ久保駅 - 09:24 日向山分岐 09:34 - 10:16 913m地点 - 10:46 丸山 11:16 - 11:52 大野峠 12:12 - 13:24 赤谷 13:34 - 14:10 芦ヶ久保駅 | | 緊急時の対応・ルート | 大野峠にいかず芦ヶ久保駅のピストン | | 食事 | 各自用意 | | 計画書の提出先・場所 | 芦ヶ久保駅にて入山届の提出 |
氏名 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 特になし |
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