| 集合場所・時間 | 塩山駅 | 行動予定
（自由記述） | 福ちゃん荘 09:47 - 09:54 富士見山荘 09:55 - 09:58 勝縁荘 09:59 - 10:37 大菩薩峠 10:55 - 11:08 親不知ノ頭 11:09 - 11:15 賽ノ河原 - 11:33 神部岩 11:54 - 12:02 雷岩 - 12:15 大菩薩嶺 12:19 - 12:26 雷岩 12:27 - 13:15 福ちゃん荘 13:28 - 13:45 ロッヂ長兵衛
| | 注意箇所・注意点 | 危険なところはありません | | その他 | はやぶさ温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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