| 集合場所・時間 | 08:00 大山寺 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 大山寺 - 07:18 夏山登山口 - 09:18 六合目避難小屋 - 11:03 大山（弥山） 11:33 - 12:45 六合目避難小屋 - 13:45 大堰堤 - 14:21 二俣 - 14:27 奥宮 - 14:51 大山寺 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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