| 山行目的 | 対話 | | 集合場所・時間 | 自宅玄関 | 行動予定
（自由記述） | 【往路】
＜中央線快速＞→0620高尾0628-0705大月0722-0750三つ峠
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0752三つ峠駅-0812大山祓神社-0907達磨石-1049八十八大師-1148四季楽園-1210開運山
1213開運山-1228四季楽園先の展望台（昼食）1301-1309木無山-1512天上山-1549河口湖駅
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【復路】
1600河口湖-<ホリデー快速河口湖>→新宿 | | 緊急時の対応・ルート | 行程に応じて
・三ツ峠駅方向へ引き返し
・四季楽園、富士見山荘
・裏口登山道
・天上山ロープウェイ駅 | | 注意箇所・注意点 | 急がない | | 食事 | 朝食：電車内で
昼食：コンビニおにぎり、パン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
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備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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1/50,000地形図 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
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笛 |
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筆記具 |
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携帯電話 |
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飲料（アクエ、水） |
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水筒（１ℓ、0.6ℓ、湯） |
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非常食 |
２ |
パン、チョコ、甘酒 |
雨具 |
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防寒着（グローブも） |
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ストック（積雪バスケット） |
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計画書 |
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保険証 |
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タオル（汗、入浴） |
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ティッシュ |
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軽アイゼン |
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サングラス |
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朝食・昼食 |
２ |
おにぎり、パン |
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着替え |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ファーストエイドキット |
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医薬品 |
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双眼鏡 |
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カメラ |
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