| 集合場所・時間 | 07:00 猪苗代登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 猪苗代登山口 - 08:20 天の庭（一合目） - 08:45 赤埴山分岐 - 09:00 1374m地点 - 09:45 分岐 - 10:10 弘法清水（四合目） - 10:30 分岐 - 11:10 1374m地点 - 11:20 赤埴山分岐 - 11:40 天の庭（一合目） - 12:45 猪苗代登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, 靴, ザック, 行動食, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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