| 山行目的 | 雄国沼 | | 集合場所・時間 | 雄子沢登山口 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 雄国沼雄子沢登山口 - 12:05 冬道分岐 - 13:17 雄国山分岐 - 13:23 雄国沼休憩舎 - 13:45 湿原分岐 - 14:02 湿原分岐 - 14:22 雄国沼休憩舎 - 14:29 雄国山分岐 - 15:09 雄国山 - 15:33 雄国山分岐 - 16:28 冬道分岐 - 16:30 雄国沼雄子沢登山口 | | 注意箇所・注意点 | 疲れていたら引き返す | | 食事 | 行動食（途中のセブンで補給） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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