| 山行目的 | 訓練 | | 集合場所・時間 | 06:00 八方台登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 八方台登山口 - 07:30 中ノ湯跡 - 07:35 裏磐梯スキー場分岐 - 08:45 弘法清水（四合目） 09:05 - 09:30 磐梯山 - 09:50 弘法清水（四合目） - 11:07 裏磐梯スキー場分岐 - 11:12 中ノ湯跡 - 11:37 八方台登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 特になし | | 食事 | 各自用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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