| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 車坂駐車場が混んでいたら、あさま2000スキー場(700台24時間無料)の駐車場へ | 行動予定
（自由記述） | 車坂峠 09:00 → 10:45 トーミの頭 → 11:04 黒斑山 → 11:22 蛇骨岳 → 11:40 仙人岳 → 12:04 鋸岳13:04 → 13:35 仙人岳 → 13:58 蛇骨岳 → 14:20 黒斑山 → 14:31 トーミの頭 → 15:24 車坂峠 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時、黒斑山をピストン | | 注意箇所・注意点 | 足元注意 |
氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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