| 山行目的 | のんびりハイキング | | 集合場所・時間 | 飯能駅８時１０分 | 行動予定
（自由記述） | 08:20 飯能駅 - 08:40 天覧山下 - 09:00 展望台 - 09:40 多峯主山 - 10:18 高麗駅 - 10:38 元宿 - 11:13 日和田山 - 11:43 元宿 - 12:03 高麗駅 | | 緊急時の対応・ルート | 先に進まない | | 注意箇所・注意点 | 何時も通りマイペース | | 食事 | 行動食※昼食は下山後に飯能駅でとる |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計 |
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