| 山行目的 | 山頂の景色 | | 集合場所・時間 | 別当出合 | 行動予定
（自由記述） | 別当出合 05:00→ 中飯場 06:00 → 07:44甚之助避難小屋 → 8:13南竜道分岐 → 9:08黒ボコ岩 → 9:40室堂平 → 10:40御前峰 → 11:40大汝峰 → 13:00室堂平 → 14:30南竜道分岐 → 15:00甚之助避難小屋 → 17:00 中飯場 → 別当出合 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時、悪天候時は 別当出合に戻る。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 携帯, 携帯予備電源, 時計, タオル, ビニール袋, カメラ, ポール |
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