| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 谷厳寺登山口 08:38 - 09:46 胴結場 - 10:34 高社山 - 11:16 胴結場 11:17 - 12:09 谷厳寺登山口 12:10 - 12:12 ゴール地点
| | 食事 | 行動食、おやつ、昼食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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