| 山行目的 | 乗鞍岳登山 | | 集合場所・時間 | 乗鞍畳平 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 畳平 - 08:09 県境広場 - 08:37 富士見岳 - 09:03 肩ノ小屋 - 10:16 乗鞍岳（剣ヶ峰） - 11:00 肩ノ小屋 - 11:40 畳平 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 弁当1食、携帯食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス、登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, 日焼け止め, 携帯, タオル, ストック, カメラ |
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