| 山行目的 | 登頂目的 | | 集合場所・時間 | 猿倉登山口
6:00
| 行動予定
（自由記述） | 06:00 猿倉登山口 - 07:15 小田代 07:25 - 07:55 田代山湿原 - 08:05 田代山避難小屋 - 09:15 帝釈山 09:35 - 10:35 田代山避難小屋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, 日焼け止め |
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