| 集合場所・時間 | 07:00 天城縦走登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 天城縦走登山口 - 07:20 四辻（万二郎岳登山口） - 08:15 万二郎岳 08:25 - 09:05 石楠立 - 09:40 万三郎岳 09:50 - 10:15 1353.4m地点 - 10:45 戸塚峠 - 11:15 白田峠 - 12:05 八丁池 13:05 - 13:55 白田峠 - 14:25 戸塚峠 14:35 - 15:10 1353.4m地点 15:20 - 16:29 涸沢分岐点 - 16:49 1078.8m地点 16:59 - 17:49 四辻（万二郎岳登山口） - 18:09 天城縦走登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, ガスストーブ, 携帯チェア |
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