| 山行目的 | 日帰りハイキング | | 集合場所・時間 | 07:00 河原坊 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 河原坊 - 07:50 小田越 - 08:23 御門口 - 09:23 御金蔵 09:33 - 10:10 剣ケ峰分岐 - 10:19 早池峰山 10:49 - 10:56 剣ケ峰分岐 - 11:16 御金蔵 11:26 - 11:58 御門口 - 12:18 小田越 - 12:55 河原坊 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時引き返す
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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