| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 05:00 別当出合 - 06:40 別当坂分岐 - 08:09 殿ヶ池避難小屋 - 09:12 黒ボコ岩 - 09:44 室堂平 - 10:43 御前峰 11:03 - 12:00 大汝峰 - 13:06 室堂平 - 13:28 黒ボコ岩 - 14:00 南竜道分岐 - 14:16 甚之助避難小屋 - 15:14 中飯場 - 15:56 別当出合 | | 緊急時の対応・ルート | 室堂〜甚之助避難小屋〜砂防新道経由、別当出合へ | | 注意箇所・注意点 | 時間配分に留意 | | 食事 | １食+行動食＋非常食
飲料水２ℓ | | 計画書の提出先・場所 | コンパスに提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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