| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 旭岳登山口（旭岳ロープウェイ手前の無料駐車場） | 行動予定
（自由記述） | 09:45 姿見 - 10:05 姿見の池 - 12:35 旭岳 12:45 - 14:35 姿見の池 - 14:49 夫婦池 - 15:02 姿見 | | 計画書の提出先・場所 | 北海道警察 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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