| 山行目的 | トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 唐沢鉱泉登山口 08:00 → 09:21 唐沢鉱泉分岐 → 10:10 黒百合ヒュッテ → 10:15 中山峠 → 11:14 東天狗岳 → 11:33 西天狗岳 → 11:57 第二展望台 → 12:17 第一展望台 → 12:46 唐沢鉱泉下降点 → 13:24 唐沢鉱泉登山口 (下山) | | 食事 | 昼食（おにぎりなど）
行動食（ゼリー飲料、柿の種など）
非常食（チョコ）
ペットボトル2本 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ウィンドシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, タオル, 虫除け |
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